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今年以來，湖北、廣東、四川等省份陸續實施職工醫保門診共濟保障改革，參保人去門診就醫購藥能報銷了，但與此同時，個人醫保賬戶里的資金減少了。為什么要改革？參保人的權益是否受到影響？2月20日，湖北日報全媒記者就廣大市民關心的問題，向有關部門進行采訪。

熱點一：為什么要推進職工醫保門診共濟保障改革？是因為統籌基金沒錢了嗎？

答：有質疑聲認為，是因為統籌基金沒錢了。但實際數據顯示，2021年，我國職工醫保統籌基金收入1.18萬億元，支出0.93萬億元；2022年，收入2.06萬億元，支出1.51萬億元。總體上看，醫保基金收支平衡，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障能力穩健可持續。

我國現行職工醫保制度已有20多年歷史，這種“統賬結合”的制度模式是特定歷史時期的產物，具有其特殊的歷史作用。隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，退休群眾和患病群眾個人賬戶的錢很快就會花完，出現了個人門診負擔重的情況。另一方面，健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個人賬戶中大量資金在沉睡，這筆錢只能用于看病，不看病只能“趴”在賬戶上，且這類賬戶占到80%以上。在這種情況下，迫切需要通過建立職工門診共濟保障機制來提高醫保在門診保障方面的能力，以減輕個人在門診醫療保障方面的負擔。建立健全職工門診共濟保障機制是深化醫保改革、提高參保職工門診保障水平的客觀需要。實現疾病風險的分擔和資金的共濟，能更大范圍滿足公眾醫療需求。

熱點二：個人賬戶的“錢”少了，是吃虧了嗎？會影響醫保待遇嗎？

答：從全國看，實施普通門診統籌后，互助共濟能力顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發病醫療費納入統籌基金支付范圍，將有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是患病多和罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，僅僅減計數百元，就能報銷千余元甚至數千元。改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

改革前，職工醫保個人賬戶由個人繳費和單位繳費的一部分構成（退休人員個人不繳費），主要用于保障門診小病；住院、門診大病和部分慢性病的醫療費用保障由統籌基金保障；改革后，對在職職工而言，單位繳費的部分不再劃到個人賬戶，被納入統籌基金；對退休人員而言，個人賬戶計入從與本人養老金掛鉤，過渡到定額劃入。也就是說，個人賬戶減少的“錢”，將全部轉入到統籌基金的“大池子”，用來保障以前不能報銷的門診費用。

例如，武漢市退休職工周某，年養老金收入5萬元，改革前他的個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，以往在門診看病無法報銷。改革后，他的個人賬戶每年劃入為996元，在某三級醫院門診就醫花費7150元后，根據新政，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，可以報銷3990元。雖然周某個人賬戶當年少劃入1404元，但他享受待遇卻增加了2586元。

（湖北日報全媒記者 汪菁華）