“感謝醫生，真的謝謝你們。”張家界市桑植縣橋自彎鎮李家埡村的張明權因中風導致下肢癱瘓，常年跪在地上行走。家庭醫生王廣智上門服務后，立即向縣殘聯申請輪椅，并提供基本醫療，同時進行健康知識宣教、心理疏導，指導合理用藥、合理膳食。收到輪椅的張明權，眼淚濕潤了眼眶。

近年來，桑植縣堅持以人民為中心，從重點人群入手，創新簽約模式，發揮信息化助推作用，創新評價機制，提高項目管理水平，將群眾的滿意度作為工作成效的主要標準，做細做實家庭醫生簽約服務工作。截至目前，全縣組建家庭醫生團隊118個，簽約常住人口6.7萬余人。

系統對接，提高工作效率。桑植縣采用湘約健康APP進行重點人群簽約，建立電子健康檔案，利用面訪契機，家庭醫生運用手機端即可完成人臉識別、信息錄入等，和對象簽字確認，告知服務內容，簽約對象也可通過居民公眾號查閱簽約情況，包括醫生姓名、聯系方式等，該系統實現和省公衛3.0系統無縫對接，簽約居民自動同步到省公衛3.0系統簽約模塊中，減少紙質錄入、統計的負擔，極大地提高了簽約效率。

醫防融合，提升居民獲得感。在全縣所有鄉鎮衛生院設立高血壓專病門診，常年開放，建立18歲以上人群首診測血壓制度，及時發現和甄別慢病患者，對確診的高血壓、糖尿病患者及時納入管理；同時對前來就診的高血壓、糖尿病患者做好分類管理、分類救治，將就診信息與公衛3.0同步更新，保證診療信息的連續性和用藥的準確性，為兩病提供“連續性、全流程”的基本公共衛生和基本醫療“融合性”健康管理服務，服務理念由疾病診療轉變為健康管理，有效提高了兩病患者嚴重并發癥的發生，提升了簽約群眾的感受度和獲得感。

團隊巡診，主動服務群眾。家庭醫生履約服務和基本公衛有效結合，每個團隊均由醫生、護士、公衛、村醫組成，醫生任團隊長，以建制鄉屬地管理原則，合理劃定個團隊包村區域，定期開展下村巡診服務，以高血壓、糖尿病患者為突破口，為簽約患者規范提供疾病診治、合理用藥、健康體檢、慢病隨訪、健康咨詢、健康教育等服務，全年隨訪不低于4次。每一次巡診，相當于一次篩查工作，對巡診過程中發現的疑似兩病患者做好登記，及時簽約，對簽約的兩病患者加強指導，較好地滿足了新形勢下群眾對衛生健康的心需求，讓基本早發現、早治療，讓群眾少生病、少生大病。

截至目前，全縣高血壓規范管理率達70.53%，管理人群血壓控制率達到69.13%，糖尿病規范管理率達71.36%，血糖控制率達到64.35%，兩病患者家庭醫生簽約率達100%。抽樣顯示，兩病患者對項目滿意度達到91%。

下一步，縣衛健局將繼續提升家庭醫生團隊服務能力，豐富簽約服務內涵，進一步增加簽約居民的獲得感和滿意度，作為工作努力的方向。