據上海市人民政府網站消息，上海市人民政府近日發布最新修訂的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(下稱《辦法》)。《辦法》要求上海市醫保局應當建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度。對定點醫療機構、定點零售藥店、定點評估機構和定點護理機構及其工作人員，參保人員以及其他個人的失信信息，應當按照國家和上海市有關規定歸集，并依法依規開展聯合懲戒。《辦法》中提到，修訂后的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》經上海市政府第80次常務會議通過，將于2020年6月1日起施行。

以下為原文：

《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(滬府令31號)

上海市人民政府令

第31號

《上海市基本醫療保險監督管理辦法》已經2020年3月30日市政府第80次常務會議通過，現予公布，自2020年6月1日起施行。

代理市長　龔正

2020年4月13日

上海市基本醫療保險監督管理辦法

(2020年4月13日上海市人民政府令第31號公布)

第一條(目的和依據)

為了保障參保人員基本醫療需求，規范和加強基本醫療保險監督管理活動，維護基本醫療保險基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于對本市基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)、基本醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)、個人遵守本市基本醫療保險各項規定情況進行監督管理的活動。

本辦法所稱基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

對本市生育保險制度和以基本醫療保險基金為籌資渠道的長期護理保險制度的實施情況進行監督管理的活動，依照本辦法有關規定執行。

第三條(醫療保險監督管理部門)

市醫保局是本市基本醫療保險行政主管部門，負責全市基本醫療保險監督管理工作。區醫保局負責轄區內基本醫療保險監督管理工作。

市醫療保險監督機構以市醫保局的名義，具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作，并根據監督管理工作需要，充實加強監督檢查力量。

發展改革、衛生健康、市場監管、藥品監管、財政、審計、公安、民政、人力資源社會保障等部門應當在各自職責范圍內，配合做好基本醫療保險監督管理工作。

第四條(醫療保險相關信息系統)

市醫保局應當建立和完善定點醫療機構執業醫師信息系統以及基本醫療保險費用結算系統，對定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的基本醫療保險費用進行實時監測，規范定點醫療機構執業醫師的醫療服務行為,并對監督管理中發現存在違規行為的執業醫師實行記分管理。

定點醫療機構和定點零售藥店應當根據本市基本醫療保險聯網結算的要求，配備必要的聯網設備，遵守基本醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時、準確上傳基本醫療保險費用結算等相關信息。

第五條(服務協議)

市醫療保險事業管理中心是本市基本醫療保險經辦機構，按照國家和本市有關規定，與定點醫療機構、定點零售藥店以及長期護理保險定點評估機構(以下簡稱定點評估機構)、長期護理保險定點護理機構(以下簡稱定點護理機構)簽訂服務協議。

定點醫療機構、定點零售藥店以及定點評估機構、定點護理機構有違反本辦法規定或者服務協議約定行為的，市醫療保險事業管理中心可以暫停服務協議或者解除服務協議。

第六條(內部管理)

定點醫療機構和定點零售藥店應當遵守國家和本市基本醫療保險的各項規定以及服務協議，建立健全基本醫療保險內部管理制度。

定點醫療機構中的三級、二級醫療機構應當設置專門管理基本醫療保險工作的部門，配備必要的管理人員;其他醫療機構應當配備管理基本醫療保險工作的專(兼)職人員。

定點零售藥店應當配備管理基本醫療保險工作的專(兼)職人員。

第七條(醫療保險費用管理)

定點醫療機構應當執行本市基本醫療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關規定，保障參保人員的基本醫療需求，規范基本醫療保險資金使用。

第八條(定點醫療機構提供服務的要求)

定點醫療機構應當根據參保人員的病情，按照基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。

定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥范圍、價格管理和支付標準的規定，向參保人員提供醫療費用結算單據。

定點醫療機構應當根據國家和本市有關規定，為非本市參保人員在本市發生的醫療費用，提供直接結算服務。

第九條(定點零售藥店提供服務的要求)

定點零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務時，對不符合基本醫療保險用藥規定的外配處方，不得進行基本醫療保險費用結算;向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫療保險有關用藥范圍、品種和數量的規定。

定點零售藥店為參保人員提供配藥服務，應當遵守價格管理和支付標準的有關規定，向參保人員提供相關費用結算單據。

第十條(實時監測)

市醫療保險監督機構應當對參保人員在定點醫療機構月累計門急診就醫次數及其發生的基本醫療保險費用、在定點零售藥店月累計配藥發生的基本醫療保險費用等情況進行實時監測。根據實時監測，對參保人員就醫和配藥情況超出規定范圍的，區醫保局、市醫療保險監督機構可以臨時改變其門急診或者配藥的基本醫療保險費用記帳結算方式。

采取臨時改變基本醫療保險費用記帳結算方式措施的，區醫保局、市醫療保險監督機構應當通知參保人員，并對其就醫、配藥情況及時進行審核。參保人員應當配合審核，按照要求說明情況并提供相關材料。

經審核，未發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，區醫保局、市醫療保險監督機構應當于審核檢查完畢的當日，恢復其基本醫療保險費用記帳結算方式。

經審核，發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，市、區醫保局按照本辦法第十五條第二款或者第十九條規定處理。

第十一條(監督檢查措施)

區醫保局、市醫療保險監督機構開展監督檢查活動時，可以采取下列措施：

(一)以詢問、錄音、錄像、照相或者復制方式收集有關情況和材料，在證據可能滅失或者被轉移的情況下先行登記保存;

(二)從基本醫療保險相關信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋和說明;

(三)對相關機構負責人和直接責任人員進行警示約談。

被檢查對象應當按照區醫保局、市醫療保險監督機構的要求，提供與監督檢查有關的材料與數據，并作出解釋和說明。

市、區醫保局應當創新監督管理方式，在基本醫療保險基金監督管理領域推廣應用信息技術手段，實現監督管理全覆蓋，提升監督管理實效。

第十二條(相關事項的委托)

區醫保局、市醫療保險監督機構開展監督檢查活動時，可以委托第三方機構和有關專家，對基本醫療保險基金使用情況進行審計或者核查，對基本醫療保險事項進行核實并提供咨詢意見。

第十三條(長期護理保險的相關要求)

對符合條件的參保人員提出老年照護統一需求評估申請的，定點評估機構應當按照本市統一的評估標準和操作規程，根據參保人員的自理能力、疾病狀況等進行綜合評估，確定評估等級。

定點護理機構按照相關服務內容及規范，為經評估符合條件的參保人員提供護理服務。

第十四條(相關社會保險憑證的出示和核驗)

參保人員在定點醫療機構掛號、就診、檢查、治療、配藥、住院、結算醫療費用，在定點零售藥店配藥，或者在申請老年照護統一需求評估、接受護理服務和結算相關費用時，應當按照規定主動出示本人社會保障卡等基本醫療保險憑證。

參保人員應當妥善保管本人社會保障卡等基本醫療保險憑證，不得出借給他人使用。社會保障卡等基本醫療保險憑證遺失后因未及時掛失造成的個人賬戶資金損失，由本人自行承擔。

定點醫療機構、定點零售藥店以及定點評估機構、定點護理機構，在為參保人員提供相關服務時，應當核驗參保人員的社會保障卡等基本醫療保險憑證。

第十五條(騙取基本醫療保險基金支出的法律責任)

定點醫療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由市、區醫保局責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，處騙取基本醫療保險基金支付的相關費用二倍以上五倍以下的罰款。

參保人員或者其他個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險等待遇的，由市、區醫保局責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關費用，處騙取基本醫療保險基金支付的相關費用二倍以上五倍以下的罰款。

第十六條(定點醫療機構、定點零售藥店違反基本醫療保險規定的法律責任)

定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的,市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款;情節嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協議：

(一)未按照規定核驗基本醫療保險憑證，為違規使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個人，進行基本醫療保險費用結算的;

(二)通過向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用，進行基本醫療保險費用結算的;

(三)違反基本醫療保險有關規定，將基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施充當為基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的其他藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施，或者提供與實際開展醫療活動不相符的結算票據、費用清單、處方以及其他記錄材料，進行基本醫療保險費用結算的;

(四)違反基本醫療保險規定，使用有特殊限制的藥品、診療項目、醫用耗材，進行基本醫療保險費用結算的;

(五)允許非注冊醫師從事醫療服務，或者本單位注冊醫師超出注冊的執業范圍、執業地點從事醫療服務，進行基本醫療保險費用結算的;

(六)超出核準登記的診療科目開展診療活動，進行基本醫療保險費用結算的;

(七)未按照基本醫療保險規定的支付比例，進行基本醫療保險費用結算的;

(八)將應當由參保人員負擔的醫療費用計入基本醫療保險基金支付范圍，進行基本醫療保險費用結算的;

(九)將應當由基本醫療保險基金支付的費用要求參保人員負擔的;

(十)采取其他損害基本醫療保險基金的方式，進行基本醫療保險費用結算的。

第十七條(定點醫療機構、定點零售藥店嚴重違反基本醫療保險等規定的法律責任)

定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的,市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，并處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協議或者解除服務協議;情節嚴重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應當暫停服務協議或者解除服務協議：

(一)將基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以外的藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施充當基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施，進行基本醫療保險費用結算的;

(二)將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫療保險用藥范圍內的藥品，進行基本醫療保險費用結算的;

(三)采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供醫療服務，進行基本醫療保險費用結算的;

(四)違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以無指征超療程或者超劑量用藥、重復用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保險費用結算的;

(五)采取出租、轉包科室等方式，為無基本醫療保險結算資格的個人或者機構進行基本醫療保險費用結算的;

(六)未按照規定簽訂、變更服務協議，擅自實施聯網或者擅自與非定點醫療機構、非定點零售藥店實施聯網，進行基本醫療保險費用結算的;

(七)為參保人員冒領、多領生育生活津貼和生育醫療費補貼出具生育醫學證明或者病史，損害基本醫療保險基金的;

(八)采取其他嚴重損害基本醫療保險基金的方式，進行基本醫療保險費用結算的。

第十八條(違反長期護理保險相關規定的法律責任)

定點評估機構和定點護理機構有違反長期護理保險有關評估、護理、費用結算等規定，進行長期護理保險基金結算的，市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由長期護理保險基金支付的相關費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款;情節嚴重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務協議或者解除服務協議。

第十九條(個人違反相關規定的法律責任)

參保人員或者其他個人有下列行為之一的，市、區醫保局應當責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款;情節嚴重的，處以2000元以上1萬元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫療保險費用記帳結算方式1至6個月的措施：

(一)將本人的基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行基本醫療保險費用結算的;

(二)變賣由基本醫療保險費用結算的藥品的;

(三)在不同定點醫療機構，或者在同一定點醫療機構不同科室，通過重復就診超量配藥，進行基本醫療保險費用結算的;

(四)在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時提供虛假信息或者材料，騙取長期護理保險待遇的;

(五)采取其他損害基本醫療保險基金的方式，進行基本醫療保險費用結算的。

參保人員在申請基本醫療保險綜合減負時，其由前款規定的行為產生的個人現金自負醫療費，不計入年自負醫療費的計算。

第二十條(行政處罰的執行標準)

市醫保局根據國家和本市規定，結合基本醫療保險監督管理實踐，對違法違規行為具體適用的罰款數額和倍數予以細化、量化，制定裁量基準。

第二十一條(對其他違反基本醫療保險規定行為的處理措施)

定點醫療機構和定點零售藥店的相關科室或者工作人員嚴重違反基本醫療保險規定的，市醫保局可以采取暫停其基本醫療保險費用結算支付的措施。

第二十二條(社會信用懲戒)

市醫保局應當建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度。對定點醫療機構、定點零售藥店、定點評估機構和定點護理機構及其工作人員，參保人員以及其他個人的失信信息，應當按照國家和本市有關規定歸集，并依法依規開展聯合懲戒。

第二十三條(案件的移送)

市、區醫保局在查處違法行為過程中，發現違法事實涉及的金額、違法事實的情節、違法事實造成的后果等，涉嫌構成犯罪，依法需要追究刑事責任的，按照有關規定向公安機關移送。

第二十四條(管理檢查人員的法律責任)

基本醫療保險行政管理人員、監督檢查人員應當按照國家和本市有關規定，履行基本醫療保險監督管理和檢查職責，不得濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守。對有違規行為的相關人員，市、區醫保局應當依法給予行政處分;因其所為造成基本醫療保險基金損失的，應當追回相關費用;構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第二十五條(參照執行)

對以基本醫療保險基金為籌資渠道的城鄉居民大病保險等其他補充保險實施監督管理的活動，參照本辦法執行。

對本市定點醫療機構為非本市參保人員提供醫療服務的監督管理，以及非本市參保人員在本市定點醫療機構就醫的監督管理，參照本辦法執行。

第二十六條(實施日期)

本辦法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》同時廢止。