科學(xué)現(xiàn)場(chǎng)

不讓一個(gè)高危孕產(chǎn)婦被“生門”卡住

2016年6月，湖北襄陽(yáng)的54歲失獨(dú)母親劉洪梅順利誕下一名男嬰。這個(gè)曾經(jīng)被失獨(dú)陰影籠罩的家庭，開(kāi)始了全新的生活。視覺(jué)中國(guó)供圖

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治中心綠色通道。中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者 江山/攝

電話這端，葛巧玲神色焦急，她所在的杭州市上城區(qū)一名高危孕產(chǎn)婦張榮拒絕入院治療。

孕婦張榮傾訴著無(wú)奈：丈夫出差，孩子需要接送，自己要上班，“沒(méi)犯什么大病，希望晚點(diǎn)住院”。

這是杭州上城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(下文簡(jiǎn)稱“中心”)與高危孕產(chǎn)婦的一次博弈，發(fā)生在今年年初，張榮被診斷為妊娠型高血壓，情況危急，亟須住院。

作為該中心婦保科科長(zhǎng)，葛巧玲深知延誤治療的危害。2016年，一名孕婦的妊娠高血壓時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后來(lái)突發(fā)腦溢血，胎兒早產(chǎn)夭折。37天的搶救與治療最終也沒(méi)能挽救女子的生命。

這個(gè)死亡病例終結(jié)了上城區(qū)連續(xù)16年孕產(chǎn)婦零死亡的記錄。從2014年起，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委通知要求，將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等婦幼健康核心指標(biāo)納入政府目標(biāo)責(zé)任考核。與此同時(shí)，中國(guó)高危孕產(chǎn)婦的比例從1996年的7.3%上升至2016年的24.7%。2016年，浙江高危孕產(chǎn)婦的比例為56.1%，在全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)位居第二。

“生孩子是好事情，不能讓它變成壞事。”從事16年婦保工作的葛巧玲告訴中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者，“避免孕產(chǎn)婦死亡的第一步就是把高危孕產(chǎn)婦管理好”。

一半以上的孕產(chǎn)婦有“高危因素”

在葛巧玲介入前，社區(qū)醫(yī)生沈潔已經(jīng)與張榮溝通過(guò)。

張榮是一名高齡孕婦，血壓一度飆升至220毫米汞柱/125毫米汞柱，妊娠高血壓可能造成胎兒畸形，甚至危及孕婦生命。

但張榮不愿意到醫(yī)院接受治療，自稱“看到醫(yī)生就血壓飆升”。沈潔好不容易說(shuō)服她去醫(yī)院，看完病她便執(zhí)意要回家。

沈潔想起曾診治過(guò)一名患有先天性心臟病的孕婦，她為張榮感到擔(dān)憂，立即將情況反映給上城區(qū)婦幼保健中心，請(qǐng)求轉(zhuǎn)診。

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》的數(shù)據(jù)，造成孕產(chǎn)婦死亡的“兇手”前3名分別是產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病和心臟病。2000~2016年，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率從53/10萬(wàn)下降至19.9/10萬(wàn)。但在2016年9月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布數(shù)據(jù)稱，全面二孩政策實(shí)施半年來(lái)，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率較前一年同期增長(zhǎng)30.6%。

“過(guò)去說(shuō)生孩子就是鬼門關(guān)里走一遭，現(xiàn)在技術(shù)那么發(fā)達(dá)，孕產(chǎn)婦死亡依然沒(méi)法避免。”葛巧玲說(shuō)。

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院婦女保健科主任朱旭紅解釋，近年來(lái)，高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增長(zhǎng)，“一方面是基數(shù)增大，一方面是政策放開(kāi)后，想搭末班車的高齡孕婦也會(huì)冒險(xiǎn)嘗試”。2017年，杭州市有高危因素的孕產(chǎn)婦比重已超過(guò)65%，今年納入監(jiān)控管理的高危孕產(chǎn)婦比例更是接近68%。其中2017年高齡產(chǎn)婦比重占據(jù)16%左右，今年有所回落。

2017年，《柳葉刀-全球衛(wèi)生》在線發(fā)表了北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王燕課題組的論文《中國(guó)西部地區(qū)在婦幼衛(wèi)生方面取得的進(jìn)展與面臨的挑戰(zhàn)》。該論文提出，增強(qiáng)產(chǎn)科人力、建立有效的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制、提供農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助等，是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

在全國(guó)，婦幼保健分級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)正在逐步完善。十幾年前，杭州監(jiān)測(cè)管理妊娠高風(fēng)險(xiǎn)育齡婦女的網(wǎng)絡(luò)就開(kāi)始架構(gòu)。2009年，杭州市上線了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，綜合管理重點(diǎn)病人。

無(wú)論是常住人口還是流動(dòng)人口，只要懷孕24周內(nèi)在所在社區(qū)建檔，就會(huì)被納入這張細(xì)密的信息網(wǎng)絡(luò)，由社區(qū)醫(yī)生跟蹤至產(chǎn)后42天，基本實(shí)行“一對(duì)一、人盯人”管理。高危孕產(chǎn)婦經(jīng)歷的每一關(guān)都有專人負(fù)責(zé)。

葛巧玲所在的中心位于杭州老城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)有7家重要助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦，會(huì)立即報(bào)入系統(tǒng)。接著，葛巧玲QQ里30多個(gè)工作群會(huì)接連開(kāi)始提示“新信息”。據(jù)她介紹，今年上半年，上城區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩1.96萬(wàn)人，約占全杭州市一半，其中各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)交換危重孕產(chǎn)婦達(dá)362人次。

她們的主要工作是交換高危孕產(chǎn)婦信息。戶籍或常住地不在所屬轄區(qū)的，中心會(huì)把信息交換到相應(yīng)地點(diǎn)，同時(shí)在系統(tǒng)中更新這名孕產(chǎn)婦的狀態(tài)，對(duì)她們進(jìn)行評(píng)估、追蹤，甚至是勸阻。

盡管面對(duì)的只是文字信息，葛巧玲和同事依然揪心，生怕“耽擱一秒，孕產(chǎn)婦和胎兒可能面臨危險(xiǎn)”。

朱旭紅告訴記者，杭州市在國(guó)家制訂的《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》分顏色管理基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了孕期高危因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)加分。社區(qū)只要發(fā)現(xiàn)評(píng)分超過(guò)20分、亮起“紅色”的高危孕產(chǎn)婦，就會(huì)上報(bào)。

“從前，一些不宜妊娠的人會(huì)躲來(lái)躲去，到了中孕期，引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也很大”。朱旭紅表示，擺脫紙質(zhì)病例、實(shí)現(xiàn)信息化管理后，“這個(gè)人走到哪一步，產(chǎn)后怎么樣，一目了然”。

在葛巧玲眼中，社區(qū)是這個(gè)系統(tǒng)下的“觸角”，是最敏感的探測(cè)器。

婦產(chǎn)科主治醫(yī)師羅頡在杭州市湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了14年，這里曾經(jīng)很冷清，如今一個(gè)上午就要接待10余名孕產(chǎn)婦體檢。一般忙到下午，她才能空出時(shí)間整理孕產(chǎn)婦信息、接待問(wèn)診、探望產(chǎn)婦和嬰兒。有些社區(qū)醫(yī)生下班后還要在孕婦群中為孕婦答疑解惑。

在羅頡的診室中，紙質(zhì)的母子健康手冊(cè)堆成好幾摞。過(guò)去，孕產(chǎn)婦得拿著體檢報(bào)告回到社區(qū)醫(yī)院才能登記情況，如今羅頡可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)追蹤隨訪她們的信息。

她叩著案頭幾本母子健康手冊(cè)告訴記者，5本中有4本被她敲上了“高危孕產(chǎn)婦”專屬藍(lán)章，她抄錄信息，提醒自己定期詢問(wèn)情況。“告訴她，碰到很恐怖的事要怎么做。如果她真的遇到，就覺(jué)得不那么恐怖。如果你不說(shuō)，她會(huì)慌的”。

只是有一次，她勸一名血糖稍高的孕婦控制飲食，孕婦的婆婆當(dāng)即火了：“想餓死我家媳婦嗎”。

一次勸阻不成功，就一直追

張榮告訴記者，接到葛巧玲的電話時(shí)，她心里想著“生第一個(gè)孩子時(shí)也沒(méi)事，醫(yī)生都有些大驚小怪了”。

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師何佩認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生在妊娠期各個(gè)階段，但大部分真正出現(xiàn)危險(xiǎn)的孕婦自我保健意識(shí)較差，不及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢。

有人認(rèn)為第一胎沒(méi)怎么檢查，也很順利，第二胎也不用講究。還有人覺(jué)得，醫(yī)生都會(huì)把問(wèn)題說(shuō)得嚴(yán)重一點(diǎn)，所以不愿聽(tīng)從醫(yī)囑及早入院，“愿聽(tīng)好話，忽略警告”。

“如果通過(guò)管理網(wǎng)絡(luò)，能及時(shí)識(shí)別高危因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診，到有能力的醫(yī)院跟蹤好，再分娩。結(jié)局會(huì)完全不一樣。”何佩說(shuō)。

這對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常困難。何佩每周在門診工作兩個(gè)半天，看診五六十人，還要在病房值班，近期“已經(jīng)有30天的積休假?zèng)]有休了”。監(jiān)督和管理的任務(wù)就落在婦幼保健中心和社區(qū)醫(yī)生那里。

除了做信息交換，葛巧玲的科室還要和高危孕產(chǎn)婦溝通。常常是醫(yī)生、孕婦和管理者打拉鋸戰(zhàn)。

“你目前血壓那么高，到這個(gè)年齡，又是二胎，就像一個(gè)水管里壓力突然增加，可能會(huì)一下子爆掉，后果很嚴(yán)重。”在電話里，葛巧玲耐心地對(duì)張榮解釋。

“有時(shí)會(huì)挨罵、被掛掉電話。”用座機(jī)打過(guò)去，很多人都拒接，她就用自己的手機(jī)打。

“我跟你一樣，也是個(gè)媽媽。你工作再忙，生活中一定有些事情比另一些事情更重要。”葛巧玲繼續(xù)勸說(shuō)張榮，她的溝通技巧也在積累。

除了常翻《婦產(chǎn)科學(xué)》，葛巧玲還考取了國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書(shū)。她覺(jué)得做這份工作最需要同理心，特別是在面對(duì)不宜妊娠的人群時(shí)。

“不宜妊娠”的建議往往由產(chǎn)科專家經(jīng)過(guò)慎重考慮、與內(nèi)外科醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估共同作出。每隔3個(gè)月，社區(qū)醫(yī)生就會(huì)打電話詢問(wèn)這些人的近況。朱旭紅發(fā)現(xiàn)，盡管大多數(shù)患者愿意“聽(tīng)話”，依然有許多人偷偷懷孕。“如果第一次勸阻不成功，我們就一直追，盯得很牢”。

葛巧玲常常對(duì)不宜妊娠的孕婦說(shuō)：“如果醫(yī)生告訴你，遇到危險(xiǎn)的幾率比平安分娩要高得多，甚至可能要你的命，我們希望你以自己為重”。

剛參加工作時(shí)，葛巧玲覺(jué)得 “讓孩子生出來(lái)沒(méi)有母親陪伴，非常不負(fù)責(zé)任”，嘴上也嚴(yán)厲。

做了母親之后，她開(kāi)始理解這些患有疾病或難以懷孕女性對(duì)生育的渴望，“想延續(xù)自己的生命，看到新的希望，不是我們可以左右的”。一對(duì)年齡較大的夫妻甚至直接告訴她，“有危險(xiǎn)，請(qǐng)先保孩子”。

她會(huì)把風(fēng)險(xiǎn)告知對(duì)方，但“最后的決定由他們自己做”。

日前，42歲的重度肺動(dòng)脈高壓患者吳夢(mèng)執(zhí)意懷孕產(chǎn)子，經(jīng)歷了心臟修補(bǔ)和肺移植手術(shù)。主治醫(yī)生、肺移植專家陳靜瑜表示，“雖然完成了世界首例產(chǎn)婦肺移植手術(shù)，一點(diǎn)也沒(méi)有開(kāi)心的感覺(jué)”。

“如果大概率是你走了，孩子留下來(lái)，母子平安可能性比較小，你更能接受哪個(gè)?但沒(méi)辦法去指責(zé)她，因?yàn)椴荒苤肛?zé)一個(gè)渴望生命誕生的人”。

羅頡所在社區(qū)內(nèi)有一名患有甲狀腺癌的女子，在外地偷偷懷孕，引發(fā)一系列嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，勉強(qiáng)挽回生命。當(dāng)這位女子“不宜妊娠”的信息從系統(tǒng)內(nèi)交接到羅頡所在的社區(qū)后，她每隔一段時(shí)間都會(huì)打電話過(guò)去，提醒對(duì)方“珍惜生命”。

救命的電話，也可能被認(rèn)為是騙子打來(lái)

直到躺在病床上，張榮才開(kāi)始重視，妊娠型高血壓患者并不少見(jiàn)，她隔壁床的女子就沒(méi)能保住孩子。因?yàn)檠獕阂恢憋j升，胎兒常有“宮內(nèi)窘迫”的征兆，在懷孕到7個(gè)多月時(shí)，張榮必須接受緊急剖宮產(chǎn)。

最終，張榮2斤多的女兒早產(chǎn)，住進(jìn)保溫箱。所幸1個(gè)月過(guò)去，母子平安，順利出院。

沈潔的電話隨后就打來(lái)了，詢問(wèn)血壓監(jiān)測(cè)情況，并安排產(chǎn)后訪視。這時(shí)，張榮才對(duì)沈潔的“大驚小怪”表達(dá)感激。

16年來(lái)，葛巧玲曾在社區(qū)做過(guò)為孕產(chǎn)婦建冊(cè)的醫(yī)生，也在醫(yī)院急診科見(jiàn)過(guò)宮外孕導(dǎo)致大出血的孕婦。

她記得剛上大學(xué)時(shí)，婦女保健專業(yè)設(shè)在公共衛(wèi)生系，老師曾說(shuō)，現(xiàn)在是婦幼保健的春天，發(fā)達(dá)國(guó)家都很重視這方面的工作。

然而，參加工作后，她發(fā)現(xiàn)很多人并不知道“婦幼保健”的重要性。有時(shí)候一個(gè)電話打過(guò)去，對(duì)方感覺(jué)驚訝，問(wèn)她為什么關(guān)心自己，是不是騙子。

她上班第一件事就是查看傳真機(jī)有沒(méi)有收到高危孕產(chǎn)婦的報(bào)告，睡前最后一件事是查看手機(jī)有無(wú)新的信息交換。

不管政策怎么變遷，“我們從來(lái)沒(méi)有拒絕過(guò)給任何人提供保健。因?yàn)槲覀兪轻t(yī)務(wù)人員，我們只保證孕期的安全”。

高危因素除了常規(guī)的病理因素，還有社會(huì)因素。曾有孕婦突然闖進(jìn)葛巧玲辦公室，問(wèn)她能不能查胎兒性別，因?yàn)?ldquo;跟著二婚丈夫來(lái)打工，生了女孩會(huì)被趕出家門”。

她會(huì)利用空余時(shí)間去社區(qū)給來(lái)過(guò)暑假的農(nóng)民工子女做性教育講座。在課堂上她試圖做些調(diào)查，不少孩子會(huì)漲紅臉，搖頭不說(shuō)話。

“這是一項(xiàng)‘關(guān)口前移’的工作，不像醫(yī)生做手術(shù)，效果立竿見(jiàn)影。”葛巧玲說(shuō)，“我們是織網(wǎng)的小蜘蛛，哪個(gè)地方斷了就把它連起來(lái)，保證這張‘網(wǎng)’能罩住這片地區(qū)的孕產(chǎn)婦”。

其實(shí)，她也曾經(jīng)走到臺(tái)前，擔(dān)當(dāng)“女主”。今年7月，在杭州市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的一次文藝匯演上，葛巧玲出演情景劇，再現(xiàn)勸說(shuō)高危孕產(chǎn)婦去醫(yī)院就診的故事。

那位孕婦的原型已經(jīng)在2016年不幸身亡。然而在劇中，她母子平安。

這也是葛巧玲自己的夢(mèng)。